Luận án điều trị bong võng mạc lỗ hoàng điểm trên cận thị nặng

Bong võng mạc do lỗ hoàng điểm phát triển qua nhiều giai đoạn. Cận thị nặng gây kéo dài nhãn cầu, tạo lực kéo bất thường lên võng mạc. Màng trước võng mạc và màng sau võng mạc co kéo vùng hoàng điểm. Lực kéo tiếp tuyến và lực kéo trước sau gây hình thành lỗ. Dịch kính hóa lỏng thấm qua lỗ hoàng điểm, tách võng mạc khỏi lớp biểu mô sắc tố. Quá trình này diễn ra từ từ hoặc đột ngột. Yếu tố nguy cơ bao gồm độ cận cao, chiều dài trục nhãn cầu lớn, staphyloma sau. Màng giới hạn trong võng mạc cứng và mất tính đàn hồi ở mắt cận thị nặng.

Màng giới hạn trong (ILM) là màng mỏng nhất của võng mạc. Cấu trúc này nằm giữa dịch kính và lớp sợi thần kinh. ILM được hình thành từ màng đáy tế bào Müller. Độ dày màng khoảng 1-4 micromet, mỏng nhất ở hoàng điểm. Trên mắt cận thị nặng, ILM dày lên và cứng hơn. Màng này tạo giàn giáo cho tế bào thần kinh đệm phát triển. Bóc ILM giúp loại bỏ lực kéo tiếp tuyến lên võng mạc. Kỹ thuật này ngăn ngừa tái phát màng trước võng mạc.

Bong võng mạc do lỗ hoàng điểm trên cận thị nặng là chỉ định chính. Bệnh nhân có thị lực giảm, biến dạng hình ảnh, hoặc ám điểm trung tâm. Khám OCT xác định lỗ hoàng điểm và mức độ bong võng mạc. Chiều dài trục nhãn cầu trên 26mm là yếu tố nguy cơ cao. Staphyloma sau làm tăng độ phức tạp phẫu thuật. Không có chống chỉ định tuyệt đối nếu bệnh nhân phù hợp. Tuổi cao, đục thủy tinh thể cần đánh giá kỹ. Kỳ vọng thị lực sau mổ phụ thuộc thời gian bong võng mạc.

Tế bào Müller đóng vai trò chủ chốt trong quá trình phục hồi. Các tế bào này bám vào màng giới hạn trong võng mạc. Khi giữ lại vạt ILM, tế bào Müller vẫn còn nguyên vẹn. Vạt ngược tạo cầu nối cho tế bào di cư qua lỗ. Tế bào thần kinh đệm tiết yếu tố tăng trưởng BDNF, CNTF, GDNF. Các yếu tố này thúc đẩy tái sinh mô võng mạc. Protein GFAP tăng cao trong tế bào Müller hoạt hóa. Quá trình gliosis có kiểm soát giúp lấp đầy lỗ hoàng điểm. Vạt ILM cung cấp nền tảng cơ học ổn định.

Phẫu thuật bắt đầu bằng vitrectomy cắt dịch kính hoàn toàn. Bóc màng sau dịch kính nếu chưa bong tự nhiên. Nhuộm màng ILM bằng BBG hoặc ICG trong 30-60 giây. Rửa sạch chất nhuộm để tránh độc tính võng mạc. Bóc ILM quanh lỗ hoàng điểm, giữ vạt trung tâm. Kích thước vạt lớn hơn đường kính lỗ 1-2mm. Lật ngược vạt ILM phủ lên lỗ hoàng điểm. Trao đổi khí-dịch, bơm khí hoặc dầu silicon vào nhãn cầu. Bệnh nhân nằm sấp sau mổ để khí ép võng mạc.

Tỷ lệ đóng lỗ hoàng điểm đạt 85-95% sau một lần phẫu thuật. Kỹ thuật hiệu quả với lỗ lớn trên 400 micromet. Thời gian phục hồi giải phẫu nhanh hơn phương pháp truyền thống. Tái tạo lớp ellipsoid zone cải thiện thị lực. Nguy cơ tái phát màng trước võng mạc thấp. Không cần phẫu thuật lại trong hầu hết trường hợp. Kỹ thuật an toàn, ít biến chứng nghiêm trọng. Phù hợp cho bệnh nhân cận thị nặng có lỗ phức tạp.

Đóng lỗ hoàng điểm là mục tiêu chính của phẫu thuật. OCT đánh giá đóng lỗ sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng. Đóng lỗ hoàn toàn có liên tục các lớp võng mạc. Đóng lỗ một phần còn khoảng trống nhỏ ở trung tâm. Tỷ lệ đóng lỗ với vạt ngược đạt 90-95%. Dán võng mạc hoàn toàn quan sát trên OCT và siêu âm. Tái tạo foveal contour cải thiện chất lượng thị lực. Chiều cao lỗ giảm dần trong 3 tháng đầu. Ellipsoid zone tái tạo từ ngoại vi vào trung tâm.

Thị lực tốt nhất có kính đo trước và sau mổ. Thang đo LogMAR đánh giá chính xác thay đổi thị lực. Cải thiện trung bình 0.3-0.5 LogMAR sau 6 tháng. Bệnh nhân có thời gian bệnh ngắn hơn 6 tháng phục hồi tốt hơn. Lỗ hoàng điểm nhỏ dưới 400 micromet tiên lượng thị lực tốt. Tuổi trẻ, không có bệnh lý võng mạc khác là yếu tố thuận lợi. Thị lực ổn định sau 6-12 tháng phẫu thuật. Một số bệnh nhân vẫn còn biến dạng hình ảnh nhẹ.

Kích thước lỗ hoàng điểm là yếu tố tiên lượng quan trọng. Lỗ lớn trên 600 micromet khó đóng hơn. Thời gian bong võng mạc kéo dài giảm khả năng phục hồi. Chiều dài trục nhãn cầu lớn làm phức tạp phẫu thuật. Staphyloma sau gây khó khăn trong tạo vạt ILM. Kỹ năng phẫu thuật viên ảnh hưởng trực tiếp kết quả. Loại chất độn (khí C3F8, SF6, dầu silicon) có vai trò khác nhau. Tuân thủ nằm sấp sau mổ quyết định thành công.

Chảy máu trong mổ từ mạch máu võng mạc hoặc mống mắt. Sử dụng điện đông cầm máu nếu cần thiết. Rách võng mạc do dụng cụ phẫu thuật gây thêm lỗ. Xử lý bằng laser quang đông hoặc đông lạnh. Tổn thương thủy tinh thể ở mắt chưa mổ cataract. Chuyển sang phẫu thuật kết hợp nếu vỡ bao sau. Xuất huyết dịch kính che mất tầm nhìn phẫu thuật. Rửa sạch máu, kiểm soát huyết áp toàn thân. Tăng nhãn áp cấp do bơm quá nhiều khí.

Tăng nhãn áp xuất hiện trong 1-2 tuần đầu. Nguyên nhân do bong bọt khí giãn nở hoặc dầu silicon. Điều trị bằng thuốc hạ nhãn áp, chọc khí nếu cần. Viêm nội nhãn nhiễm trùng biểu hiện đau, đỏ, giảm thị lực. Xử lý khẩn cấp bằng kháng sinh nội nhãn và toàn thân. Xuất huyết dịch kính tái phát do chưa cầm máu kỹ. Thường tự tiêu trong 2-4 tuần. Bong võng mạc tái phát do lỗ mới hoặc tăng sinh. Cần phẫu thuật lại với laser bổ sung.

Đục thủy tinh thể tiến triển ở 50-80% mắt chưa mổ. Xuất hiện sau 6-12 tháng, cần phẫu thuật cataract. Màng trước võng mạc tái phát ở 5-10% trường hợp. Gây co kéo võng mạc, cần bóc màng lại. Tăng nhãn áp mạn tính do dầu silicon. Lấy dầu silicon sau 3-6 tháng nếu võng mạc ổn định. Teo võng mạc ngoại vi do laser quang đông rộng. Theo dõi định kỳ phát hiện sớm biến chứng. Điều trị kịp thời giữ được thị lực tốt nhất.

Giảm thị lực trung tâm tiến triển trong vài ngày đến vài tuần. Mức độ giảm thị lực phụ thuộc kích thước lỗ. Thị lực thường từ 20/200 đến đếm ngón tay. Biến dạng hình ảnh làm đường thẳng trở nên cong, méo. Test lưới Amsler dương tính với vùng trống hoặc cong. Ám điểm trung tâm cố định, không di chuyển. Bệnh nhân khó đọc, nhận diện khuôn mặt. Không có đau, đỏ mắt hoặc triệu chứng viêm.

OCT cho thấy gián đoạn hoàn toàn võng mạc vùng hoàng điểm. Lỗ hoàng điểm có hình ảnh tròn hoặc bầu dục. Đường kính lỗ đo ở phần hẹp nhất. Chiều cao lỗ đo từ đỉnh lỗ đến lớp biểu mô sắc tố. Bong võng mạc lan rộng quanh lỗ hoàng điểm. Dịch dưới võng mạc tách võng mạc cảm giác khỏi RPE. Màng trước võng mạc thấy như lớp tăng phản quang. Staphyloma sau tạo hình ảnh lõm bất thường.

Siêu âm B-scan đánh giá bong võng mạc khi đục môi trường. Đo chiều dài trục nhãn cầu bằng IOL Master hoặc A-scan. Trục nhãn cầu trên 26mm xác định cận thị nặng. Chụp đáy mắt màu ghi nhận hình ảnh lỗ hoàng điểm. Đo thị trường xác định vùng khuyết thị trung tâm. Đo nhãn áp loại trừ tăng nhãn áp kèm theo. Khám bằng kính 3 gương đánh giá võng mạc ngoại vi. Đánh giá toàn diện trước phẫu thuật cần thiết.

Nằm sấp liên tục 50 phút mỗi giờ trong 5-7 ngày. Có thể ngồi nghiêng về phía trước khi ăn uống. Tránh hoàn toàn tư thế nằm ngửa trong 2 tuần. Ngủ úp mặt xuống gối hoặc thiết bị hỗ trợ. Đầu hơi cúi xuống khi đi lại, tránh ngước lên. Không bay máy bay khi còn bọt khí trong mắt. Khí giãn nở ở độ cao gây tăng nhãn áp nguy hiểm. Tuân thủ tư thế tốt tăng tỷ lệ thành công.

Nhỏ kháng sinh 4 lần/ngày trong 2 tuần. Nhỏ corticoid giảm dần theo chỉ định. Thuốc giãn đồng tử duy trì 1-2 tuần đầu. Thuốc hạ nhãn áp nếu có tăng nhãn áp. Tránh chà xát, va đập vùng mắt. Không tắm gội trong 1 tuần đầu. Ăn uống bình thường, tăng cường rau xanh. Hạn chế hoạt động nặng, tập thể dục mạnh.

Tái khám ngày 1 sau mổ kiểm tra nhãn áp, vị trí khí. Khám tuần 1 đánh giá viêm, nhiễm trùng. Khám tháng 1 chụp OCT đánh giá đóng lỗ. Khám tháng 3 và 6 theo dõi cấu trúc võng mạc. Đo thị lực mỗi lần khám đánh giá tiến triển. Phát hiện sớm biến chứng như tăng nhãn áp, đục thủy tinh thể. Theo dõi dài hạn 1-2 năm phát hiện tái phát. Tư vấn phẫu thuật cataract nếu đục tiến triển.